Inscription aux activités du week-end portes ouvertes
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Souhaitez-vous réserver pour toute la série, ou uniquement pour l'événement sélectionné ?.
Oui
Non
Journée des enfants : matin
10.05.2025
09:00
Billets disponibles: 1
Billet
Quantité
Billet
0
1
Journée des enfants : après-midi
10.05.2025
13:00
Billets disponibles: 1
Billet
Quantité
Billet
0
1
Nom et Prénom de l'enfant
*
Âge de l’enfant
*
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Coordonnées du représentant légal de l'enfant :
Titre
*
Titre
Madame
Monsieur
Formule d'appellation neutre
Prénom
*
Nom
*
Le nom de la réservation.
Email
*
L'adresse courriel de la réservation.
Localité
*
Canton
*
Vaud
Genève
Jura
Neuchâtel
Fribourg
Valais
Berne
Argovie
Appenzell Rhodes intérieures
Appenzell Rhodes extérieures
Bâle Campagne
Bâle Ville
Glaris
Grisons
Lucerne
Nidwald
Obwald
Saint-Gall
Schaffhouse
Soleure
Schwyz
Thurgovie
Tessin
Uri
Zug
Zürich
Hors Suisse
Membre
Membre
Autisme Vaud
Autisme Valais
Cochez la ou les associations dont vous êtes membre
Personne(s) accompagnante(s)
Nom et Prénom
*
Lien avec l'enfant
Lien avec l'enfant
Parent
Éducateur
Autre, préciser
Préciser :
Numéro de téléphone
*
Adresse électronique
*
Si l’enfant est accompagné, il sera sous la responsabilité de son accompagnant. Toutefois, ce dernier pourra compter sur l’équipe bénévole pour le soutenir dans ce rôle.
Informations sur les besoins de l'enfant :
Mode de communication principal
Verbale
*
Verbale
Oui
Non
Non-verbale
Non-verbale
gestes
PECS
pictogrammes
autres : préciser
Préciser :
Autres moyens de communication, préciser :
L'enfant présente-t-il des difficultés sensorielles particulières
Sensibilité au bruit
*
Sensibilité au bruit
Oui
Non
Sensibilité tactile
*
Sensibilité tactile
Oui
Non
Sensibilité à la lumière
*
Sensibilité à la lumière
Oui
Non
Autre(s) besoin(s), préciser :
L'enfant a-t-il des peurs ou phobies particulières
Peur des chiens
*
Peur des chiens
Oui
Non
Peur des animaux
*
Peur des animaux
Oui
Non
Peur des espaces ouverts / fermés
*
Peur des espaces ouverts / fermés
Oui
Non
Peur des nouvelles situations
*
Peur des nouvelles situations
Oui
Non
Autre(s) besoin(s), préciser :
Aide et soutien nécessaires pour l'enfant
Besoin d’un temps d’adaptation
*
Besoin d’un temps d’adaptation
Oui
Non
Difficulté à suivre des consignes
*
Difficulté à suivre des consignes
Oui
Non
Difficulté dans les interactions sociales
*
Difficulté dans les interactions sociales
Oui
Non
Autre(s) besoin(s), préciser :
Informations médicales importantes
L'enfant a-t-il une condition médicale particulière dont nous devrions être informés
*
L'enfant a-t-il une condition médicale particulière dont nous devrions être informés
Oui
Non
Préciser :
L'enfant suit-il un traitement médical nécessitant une prise durant la journée
*
L'enfant suit-il un traitement médical nécessitant une prise durant la journée
Oui
Non
Préciser :
Contact en cas d'urgence
*
Nom et Prénom
*
Numéro de téléphone
*
Relation avec l'enfant
*
Autres informations utiles
L'enfant a-t-il d'autres besoins ou préférences qui pourraient faciliter sa participation ?
Souhaitez-vous nous signaler quelque chose d'important pour le bon déroulement de cette journée ?
Gestion de crise :
En cas de crise, comment pouvons-nous l’aider ?
*
A-t-il besoin d’un objet transitionnel ?
*
A-t-il besoin d’un objet transitionnel ?
Oui
Non
A-t-il un besoin de contention ?
*
A-t-il un besoin de contention ?
Oui
Non
Quels sont ses intérêts spécifiques (afin de faciliter la création du lien) ?
*
Autorisation et engagement
Si accident, peut-on toucher votre enfant pour le soigner ?
*
Si accident, peut-on toucher votre enfant pour le soigner ?
Oui
Non
J’autorise l’équipe organisatrice à intervenir en cas d’urgence et à contacter les services de secours si nécessaire
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J’autorise l’équipe organisatrice à intervenir en cas d’urgence et à contacter les services de secours si nécessaire
Oui
J’autorise l’équipe organisatrice à donner de l’arnica, pansement et bépanthen en cas de chute
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J’autorise l’équipe organisatrice à donner de l’arnica, pansement et bépanthen en cas de chute
Oui
J’accepte que des photos soient prises durant l'événement pour des fins de communication (site web, réseaux sociaux, etc.)
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J’accepte que des photos soient prises durant l'événement pour des fins de communication (site web, réseaux sociaux, etc.)
Oui
Non
Remarques éventuelles
Vos données sont traitées uniquement pour votre inscription, conformément à la législation en vigueur sur la protection des données
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Vos données sont traitées uniquement pour votre inscription, conformément à la législation en vigueur sur la protection des données
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